Hybrid-DRG nach § 115f SGB V

Allgemeines

Die Hybrid-DRG (Diagnosis Related Groups) sind Fallpauschalen, die eine sektorengleiche Vergütung für definierte ambulante Operationen gewährleisten. Ziel ist es, eine einheitliche Vergütung sicherzustellen – unabhängig davon, ob die Behandlung in einer niedergelassenen Vertragsarztpraxis oder in einem Krankenhaus durchgeführt wird.

Abrechnung über die KVSH

Zur Abrechnung der Hybrid-DRG können Sie die KVSH beauftragen.

Zur Abrechnung berechtigt sind alle Leistungserbringer, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. Diese haben sicherzustellen, dass der ausführende Operateur (Erbringer) über eine Genehmigung gemäß Paragraf 135 Abs. 2 SGB V für ambulante Operationen verfügt.

Um die Abrechnung über die KVSH durchzuführen, ist eine schriftliche Vereinbarung erforderlich. Bitte senden Sie den ausgefüllten und unterzeichneten Vertrag ausgefüllt und unterzeichnet zeitnah an folgende Adresse:

Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein
Abt. Struktur und Verträge
Bismarckallee 1-6
23795 Bad Segeberg

Die Vereinbarung/ den Vertrag für die Abrechnung der Hybrid-DRG ab2025 finden Sie hier: Vereinbarung

WICHTIGER HINWEIS: Auftraggeber bzw. Abrechner, die bereits eine Vereinbarung für das Jahr 2024 mit der KVSH geschlossen haben, sind aus rechtlichen Gründen verpflichtet, die KVSH ab dem Jahr 2025 erneut zu beauftragen.

Die Abrechnung ab Januar 2025 erfolgt über das neue Mitgliederportal der KVSH. Hierfür ist ein Zugang erforderlich. Für die Hybrid-DRG-Abrechnung über die KVSH wird ab 2025 der aktuelle Verwaltungskostensatz auf 1,8 % gesenkt. Die Umsatzsteuer (19 %) auf die Verwaltungskosten bleibt bestehen.

Welche Vorteile bietet Ihnen die Abrechnung über die KVSH?

Aufwendungsersatz: Die KVSH bietet Ihnen ab dem Jahr 2025 für die Abrechnung der Hybrid-DRG einen reduzierten Aufwendungsersatz von 1,8 Prozent (netto) an. Die KVSH ist jedoch verpflichtet Umsatzsteuer auf die 1,8 Prozent zu erheben.

Service: Die KVSH steht Ihnen beratend zur Seite und bietet umfassende Unterstützung. Auch individuelle Beratungen zur Abrechnung der Hybrid-DRGs können in Anspruch genommen werden. Profitieren Sie von unserer langfristigen Erfahrung in der Abrechnung.

Liquidität: Sie können Ihre Abrechnung jederzeit im Mitgliederportal einreichen. Zu Beginn erfolgt die Abrechnung mit den Krankenkassen monatlich, eine Erhöhung der Frequenz ist bereits in Planung.

Damit ist ein kontinuierlicher Liquiditätsfluss gesichert. Die Auszahlung an Sie erfolgt, sobald die Zahlungen der Kostenträger bei uns eingegangen sind. Die Krankenkassen sind verpflichtet, sofern keine Beanstandungen vorliegen, die Rechnungen der Hybrid-DRG-Pauschalen innerhalb von 21 Tagen zu begleichen.

Komfort: Die gesamte Abrechnung der Hybrid-DRG-Pauschalen erfolgt unkompliziert über das neue Mitgliederportal.

Abrechnungshinweise

Die Hybrid-DRG ist für die gesamte Dauer der Leistungserbringung einmalig berechnungsfähig. Ein Abrechnungsfall nach Hybrid-DRG liegt vor, wenn die Leistungen für denselben Versicherten und zu Lasten derselben Krankenkasse erbracht werden (§ 2 Hybrid-DRG-AV). 

In der Pauschale der Hybrid-DRG sind alle mit der Operation direkt verbundenen ärztlichen Leistungen enthalten, einschließlich Anästhesie (inklusive Grundpauschale), Sachkosten, perioperative Laborleistungen einschließlich pathologischer Leistungen sowie radiologische Leistungen. Am Tag der Operation sind für den Operateur keine weiteren Leistungen nach EBM abrechenbar.

Hingegen nicht in der Pauschale der Hybrid-DRG enthalten, sind prä- und postoperative Leistungen (Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 708. Sitzung), die regelhaft nicht am Tag der Operation bzw. außerhalb der Einrichtung, in der die Operation durchgeführt wird, erfolgen. Allerdings gibt es eine Besonderheit bei der Dokumentation der postoperativen Behandlung.

Um die Abrechnung der Hybrid-DRG-Pauschalen für weitere beteiligte Ärzte eindeutig zu kennzeichnen, muss auf der Überweisung die Zusatzkennzeichnung mit der Pseudo-GOP 99115 sowie der Haupt-OPS-Code angegeben werden. Wir empfehlen zudem, die Pseudo-GOP 99115 in die Abrechnung aufzunehmen, um eine klare Zuordnung und Nachvollziehbarkeit der im Rahmen der Hybrid-DRG erbrachten Leistungen sicherzustellen. Dies gilt auch, wenn aufgrund der, Hybrid-DRG-Abrechnung keine zusätzlichen Leistungen nach EBM abgerechnet werden können. Der Sprechstundenbedarf ist ebenfalls nicht in der Hybrid-DRG-Pauschale enthalten. 

Wir empfehlen, vor der Leistungserbringung eine schriftliche Vereinbarung zu treffen, wer die Abrechnung übernimmt. Der Abrechner und die weiteren an der Operation beteiligten Personen, wie beispielsweise Anästhesisten, sollten die Verteilung der Vergütung intern abstimmen.

Verwendung eines zertifizierten Groupers

Zur Ermittlung der Hybrid-DRG ist die Nutzung eines zertifizierten Groupers verpflichtend. Dieser ermittelt, ob die erbrachte Leistung nach Hybrid-DRG oder EBM abzurechnen ist. Die KVSH stellt den Grouper (Anleitung) im neuen Mitglieder-Portal zur kostenlosen Nutzung zur Verfügung.

 Zu den erforderlichen Grouper-Daten zählen u. a.:

• Alter und Geschlecht des Patienten
• Verweildauer
• Beatmungszeit (gemäß der Kodierrichtlinie wird die maschinelle Beatmung während einer Operation im Rahmen der Anästhesie, als integraler Bestandteil des chirurgischen Eingriffs gesehen)
• Alle OPS-Codes die Sie durchgeführt haben
• ICD-10-Codes 

Hybrid-DRG-Abrechnung 2024

Abrechnung 2024: Für das Jahr 2024 können die Leistungen, gemäß der Übergangsregelung Paragraf 5 der Hybrid-DRG-AV, über spezielle Pseudo-Gebührenordnungsposition (Pseudo-GOP 83001 bis 83012) im Rahmen der quartalsweisen Honorarabrechnung abgerechnet werden. Aufgrund der auf Bundesebene vereinbarten Zahlungsfristen ab 2025 empfehlen wir dringend, Hybrid-DRG-Fälle, die im Jahr 2024 erbracht wurden, mit der Quartalsabrechnung des 4. Quartals 2024 einzureichen.

Neue Abrechnungswege und Leistungserweiterung ab 2025

Abrechnung 2025: Die KVSH entwickelt derzeit ein elektronisches Abrechnungsverfahren im neuen Mitgliederportal, das den gesamten Abrechnungsprozess von der Ermittlung der Hybrid-DRG bis zur Rechnungsstellung abbilden wird. Dieses neue, benutzerfreundliche System steht Ihnen ab Januar 2025 zur Verfügung und soll die Abrechnung der Hybrid-DRG-Leistungen gemäß Paragraf 115f SGB V vereinfachen. Dieses ermöglicht eine transparente und detaillierte Abrechnungsübersicht. 

Es gibt zukünftig zwei Abrechnungsoptionen:

Manuelle Erfassung: Sie können die Hybrid-DRG-Leistungen manuell im Mitgliederportal eingeben. Die webbasierte Grouper-Software wird kostenfrei von der KVSH bereitgestellt.

Direkte Einreichung: Wenn Sie ein Praxisverwaltungssystem (PVS) verwenden, das einen Abrechnungsdatensatz für Hybrid-DRG erzeugen kann, haben Sie die Möglichkeit, die Abrechnung komfortabel über unser Mitgliederportal mittels KVDT-Dateiupload einzureichen.
Alternativ wird künftig auch die direkte Übertragung über KIM möglich sein, sofern Ihr System die Funktion „1ClickHybridDRG“ unterstützt.

Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung für 2025 

Die Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung für 2025 ist beschlossen. Sie definiert die Eingriffe, die im kommenden Jahr über eine Hybrid-DRG abgerechnet werden können, sowie die Vergütungshöhe der Fallpauschalen.

Die neue Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung ersetzt die bisherige Regelung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG), die bis zum 31. Dezember 2024 gilt.

Neuerungen im Leistungskatalog

Ab 2025 umfasst die Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung 22 Hybrid-DRG, darunter 10 neu eingeführte. Diese betreffen folgende Leistungsbereiche:

• Arthrodese (Versteifung) der Zehengelenke
• Bestimmte Hernienoperationen
• Eingriffe an Analfisteln
• Eingriffe Galle, Leber, Pankreas
• Eingriffe Hoden und Nebenhoden
• Entfernung von Harnleitersteinen
• Exzision eines Sinus pilonidalis
• Lymphknotenbiopsien
• Ovariektomien

Der neue Leistungskatalog umfasst insgesamt 575 OPS-Kodes. Dabei wurden auch in den bestehenden Hybrid-DRG für Hernienoperationen, arthroskopische Eingriffe, Arthrodesen und Operationen an den Ovarien Erweiterungen oder Verschiebungen von OPS-Kodes vorgenommen.

Verbesserte Vergütung

Ein wichtiger Aspekt der neuen Vereinbarung ist die verbesserte Vergütung. Ab dem 1. Januar 2025 werden alle bisherigen Hybrid-DRG höher vergütet, mit Steigerungsraten zwischen 1,8% und 15,6% im Vergleich zu 2024.

Keine Wahlmöglichkeit zwischen Hybrid-DRG und EBM

Die Vereinbarung sieht keine Wahlmöglichkeit zwischen EBM-Abrechnung und Hybrid-DRG vor. Dies hat der Gesetzgeber mit dem Krankenhausversorgungsstärkungsgesetz ausdrücklich ausgeschlossen. Konkret heißt das: Gibt es für einen Eingriff eine Hybrid-DRG, ist die Abrechnung des Eingriffs nach EBM nicht möglich.

Weitere Informationen

• 2024-12-18_Hybrid-DRG-Verguetungsvereinbarung_mit_Anlagen.pdf (18.12.2024)
• KVSH - Hybrid-DRG-Abrechnung (Newsletter 27.11.2024)
• KVSH - Abrechnung Hybrid-DRG (Newsletter 04.09.2024)
• ABRECHNUNG VON HYBRID-DRG (Nordlicht 7/2024)
• KBV Praxisnachrichten mit Informationen zur Abrechnung sowie Beispielen (07.03.2024)
• KBV Abrechnungsvereinbarung (Hybrid-DRG-AV)

• Startkatalog der Hybrid-DRG-Verordnung

   

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