Hybrid-DRG

Allgemeines

Die Hybrid-DRG (Diagnosis Related Groups) sind Fallpauschalen, die eine sektorengleiche Vergütung für definierte ambulante Operationen gewährleisten. Ziel ist es, eine einheitliche Vergütung sicherzustellen – unabhängig davon, ob die Behandlung in einer niedergelassenen Vertragsarztpraxis oder in einem Krankenhaus durchgeführt wird.

Abrechnung über die KVSH

Zur Abrechnung der Hybrid-DRG können Sie die KVSH beauftragen.

Zur Abrechnung berechtigt sind alle Leistungserbringer, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. Diese haben sicherzustellen, dass der ausführende Operateur (Erbringer) über eine Genehmigung gemäß Paragraf 135 Abs. 2 SGB V für ambulante Operationen verfügt.

Um die Abrechnung über die KVSH durchzuführen, ist eine schriftliche Vereinbarung erforderlich. Bitte senden Sie den ausgefüllten und unterzeichneten Vertrag ausgefüllt und unterzeichnet zeitnah an folgende Adresse:

Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein
Abt. Struktur und Verträge
Bismarckallee 1-6
23795 Bad Segeberg

Die Vereinbarung/ den Vertrag für die Abrechnung der Hybrid-DRG 2025 finden Sie hier: Vereinbarung

WICHTIGER HINWEIS: Auftraggeber bzw. Abrechner, die bereits eine Vereinbarung für das Jahr 2024 mit der KVSH geschlossen haben, sind aus rechtlichen Gründen verpflichtet, die KVSH auch für die Abrechnung im Jahr 2025 erneut zu beauftragen.

Seit dem 01. Januar 2025 erfolgt die Abrechnung der Hybrid-DRG ausschließlich über das neue Mitgliederportal der KVSH. Für die Nutzung ist ein entsprechender Zugang erforderlich. Für die Hybrid-DRG-Abrechnung ab 2025 über die KVSH wurde der aktuelle Verwaltungskostensatz auf 1,8 % gesenkt. Die Umsatzsteuer (19 %) auf die Verwaltungskosten bleibt unverändert bestehen.

Welche Vorteile bietet Ihnen die Abrechnung über die KVSH?

Aufwendungsersatz: Ab dem Jahr 2025 bietet die KVSH für die Abrechnung der Hybrid-DRG einen reduzierten Aufwendungsersatz von 1,8 Prozent (netto) an. Zu beachten ist, das die KVSH gesetzlich verpflichtet ist, auf diesen Aufwendungsersatz von 1,8 Prozent eine Umsatzsteuer zu erheben.

Service: Die KVSH steht Ihnen beratend zur Seite und bietet umfassende Unterstützung. Auch individuelle Beratungen zur Abrechnung der Hybrid-DRGs können in Anspruch genommen werden. Profitieren Sie von unserer langfristigen Erfahrung in der Abrechnung.

Liquidität: Sie können Ihre Abrechnung jederzeit im Mitgliederportal einreichen. Zu Beginn erfolgt die Abrechnung mit den Krankenkassen monatlich, eine Erhöhung der Frequenz ist bereits in Planung. Damit ist ein kontinuierlicher Liquiditätsfluss gesichert. Die Auszahlung an Sie erfolgt, sobald die Zahlungen der Kostenträger bei uns eingegangen sind. Die Krankenkassen sind verpflichtet, sofern keine Beanstandungen vorliegen, die Rechnungen der Hybrid-DRG-Pauschalen innerhalb von 21 Tagen zu begleichen.

Komfort: Die gesamte Abrechnung der Hybrid-DRG-Pauschalen erfolgt unkompliziert über das neue Mitgliederportal der KVSH.

Abrechnungshinweise

Die Hybrid-DRG ist für die gesamte Dauer der Leistungserbringung einmalig berechnungsfähig. Ein Abrechnungsfall nach Hybrid-DRG liegt vor, wenn die Leistungen für denselben Versicherten und zu Lasten derselben Krankenkasse erbracht werden (§ 2 Hybrid-DRG-AV). 

In der Pauschale der Hybrid-DRG sind alle mit der Operation direkt verbundenen ärztlichen Leistungen enthalten, einschließlich Anästhesie (inklusive Grundpauschale), Sachkosten, perioperative Laborleistungen einschließlich pathologischer Leistungen sowie radiologische Leistungen. Am Tag der Operation sind für den Operateur keine weiteren Leistungen nach EBM abrechenbar.

Hingegen nicht in der Pauschale der Hybrid-DRG enthalten, sind prä- und postoperative Leistungen, die regelhaft nicht am Tag der Operation bzw. außerhalb der Einrichtung, in der die Operation durchgeführt wird, erfolgen. Diese ursprünglich bis Ende 2024 befristete EBM-Regelung gilt weiterhin bis zum 31. Dezember 2025. Neu ist, dass die GOP 88110 künftig bei allen postoperativen Behandlungen im Zusammenhang mit einem Eingriff nach Paragraf 115f SGB V anzugeben ist. Die Berechnungsausschlüsse für bestimmte OPS-Kodes der Kleinchirurgie werden aufgehoben. Für nicht im Anhang 2 zum EBM aufgeführte OPS-Kodes entsprechend der Anlage 1 der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung besteht weiterhin für die postoperative Behandlung die Regelung gemäß 31.4.1 Nr. 6.

* Beachten Sie für Ihre Überweisung die Angabe von OPS, OP-Tag sowie der GOP 88115F.

Um die Abrechnung der Hybrid-DRG-Pauschalen für weitere beteiligte Ärzte eindeutig zu kennzeichnen, muss auf der Überweisung die Zusatzkennzeichnung mit der Pseudo-GOP 88115F (bundeseinheitliche Kennzeichnung, ersetzt die GOP 99115) sowie der Haupt-OPS-Code angegeben werden. Wir empfehlen zudem, die Pseudo-GOP 88115F in die Abrechnung aufzunehmen, um eine klare Zuordnung und Nachvollziehbarkeit der im Rahmen der Hybrid-DRG erbrachten Leistungen sicherzustellen. Dies gilt auch, wenn aufgrund der, Hybrid-DRG-Abrechnung keine zusätzlichen Leistungen nach EBM abgerechnet werden können. 

Der Sprechstundenbedarf ist ebenfalls nicht in der Hybrid-DRG-Pauschale enthalten. 

Wir empfehlen, vor der Leistungserbringung eine schriftliche Vereinbarung zu treffen, wer die Abrechnung übernimmt. Der Abrechner und die weiteren an der Operation beteiligten Personen, wie beispielsweise Anästhesisten, sollten die Verteilung der Vergütung intern abstimmen.

Verwendung eines zertifizierten Groupers

Zur Ermittlung der Hybrid-DRG ist die Nutzung eines zertifizierten Groupers verpflichtend. Dieser ermittelt, ob die erbrachte Leistung nach Hybrid-DRG oder EBM abzurechnen ist. Die KVSH stellt den Grouper (Anleitung) im neuen Mitglieder-Portal zur kostenlosen Nutzung zur Verfügung.

Zu den erforderlichen Grouper-Daten zählen u. a.:

• Alter und Geschlecht des Patienten
• Verweildauer
• Beatmungszeit (gemäß der Kodierrichtlinie wird die maschinelle Beatmung während einer Operation im Rahmen der Anästhesie, als integraler Bestandteil des chirurgischen Eingriffs gesehen)
• Alle OPS-Codes die Sie durchgeführt haben
• ICD-10-Codes

Hybrid-DRG-Abrechnung 2024

Abrechnung 2024: Für das Jahr 2024 können die Leistungen, gemäß der Übergangsregelung Paragraf 5 der Hybrid-DRG-AV, über spezielle Pseudo-Gebührenordnungsposition (Pseudo-GOP 83001 bis 83012) im Rahmen der quartalsweisen Honorarabrechnung abgerechnet werden. Aufgrund der auf Bundesebene vereinbarten Zahlungsfristen ab 2025 empfehlen wir dringend, Hybrid-DRG-Fälle, die im Jahr 2024 erbracht wurden, mit der Quartalsabrechnung des 4. Quartals 2024 einzureichen.

Leistungserweiterung

Mitgliederportal: Seit dem 01. Januar 2025 stellt die KVSH ein neues elektronisches Abrechnungsverfahren im Mitgliederportal bereit. Dieses System deckt den gesamten Abrechnungsprozess ab - von der Ermittlung der Hybrid-DRG bis hin zur Rechnungsstellung. Das benutzerfreundliche Portal erleichtert die Abrechnung der Hybrid-DRG-Leistungen gemäß Paragraf 115f SGB V. Zudem bietet es eine transparente und detaillierte Übersicht über alle Abrechnungen für die Leistungsabrechner. 

Manuelle Erfassung

Sie können die Hybrid-DRG-Leistungen manuell im Mitgliederportal eingeben. Die webbasierte Grouper-Software wird kostenfrei von der KVSH bereitgestellt.

Zukünftig soll es noch eine zweite Abrechnungsoptionen geben, sobald die Praxisverwaltungssysteme dies abbilden können:

Direkte Einreichung

Wenn Sie ein Praxisverwaltungssystem (PVS) verwenden, das einen Abrechnungsdatensatz für Hybrid-DRG erzeugen kann, haben Sie zukünftig die Möglichkeit, die Abrechnung komfortabel über unser Mitgliederportal mittels KVDT-Dateiupload einzureichen. Alternativ wird künftig auch die direkte Übertragung über KIM möglich sein, sofern Ihr System die Funktion „1ClickHybridDRG“ unterstützt.

Hybrid-DRG-Abrechnung 2025

Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung 2025 

Die neue Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung tritt an die Stelle der bisherigen Regelung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG), die bis zum 31. Dezember 2024 gültig war.

Neuerungen im Leistungskatalog

Die Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung für das Jahr 2025 umfasst 22 Hybrid-DRG-Fallpauschalen, darunter 9 neu eingeführte. Diese betreffen folgende Leistungsbereiche:

• Arthrodese (Versteifung) der Zehengelenke
• Bestimmte Hernienoperationen
• Eingriffe an Analfisteln
• Eingriffe Galle, Leber, Pankreas
• Eingriffe Hoden und Nebenhoden
• Entfernung von Harnleitersteinen
• Exzision eines Sinus pilonidalis
• Lymphknotenbiopsien
• Ovariektomien

Der neue Leistungskatalog umfasst insgesamt 575 OPS-Kodes. Dabei wurden auch in den bestehenden Hybrid-DRG für Hernienoperationen, arthroskopische Eingriffe, Arthrodesen und Operationen an den Ovarien Erweiterungen oder Verschiebungen von OPS-Kodes vorgenommen.

Verbesserte Vergütung

Ein wichtiger Aspekt der neuen Vereinbarung ist die verbesserte Vergütung. Ab dem 1. Januar 2025 werden alle bisherigen Hybrid-DRG höher vergütet, mit Steigerungsraten zwischen 1,8 Prozent und 15,6 Prozent im Vergleich zu 2024.

Weitere Informationen

• 2024-12-18_Hybrid-DRG-Verguetungsvereinbarung_mit_Anlagen.pdf (18.12.2024)
• KVSH - Hybrid-DRG-Abrechnung (Newsletter 27.11.2024)
• KVSH - Abrechnung Hybrid-DRG (Newsletter 04.09.2024)
• ABRECHNUNG VON HYBRID-DRG (Nordlicht 7/2024)
• KBV Praxisnachrichten mit Informationen zur Abrechnung sowie Beispielen (07.03.2024)
• KBV Abrechnungsvereinbarung (Hybrid-DRG-AV)

• Startkatalog der Hybrid-DRG-Verordnung

   

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