Hybrid-DRG nach § 115f SGB V

Allgemeines

Rückwirkend zum 1. Januar 2024 gilt zudem die seit Anfang März 2024 zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung verhandelte Abrechnungsvereinbarung (Hybrid-DRG-AV), in welcher das Verfahren der Abrechnung für Direktabrechner, Abrechnungsdienstleister und KVen mit den Krankenkassen beschrieben wird.  

Da die Krankenkassen voraussichtlich erst zum 1. Januar 2025 technisch in der Lage sein werden, das Abrechnungsverfahren entsprechend umzusetzen, gilt für das Jahr 2024 eine Übergangsregelung gemäß §5 Hybrid-DRG-AV.

Aktuell: Umsatzsteuer

Die KVSH ist für die Abrechnung der Hybrid-DRG umsatzsteuerpflichtig. Das bedeutet, dass auf die Verwaltungskosten (aktuell 2,2 %) die Umsatzsteuer in Höhe von 19 % gegenüber dem Leistungsabrechner erhoben und von der KVSH abgeführt werden muss. 

Abrechnung von Hybrid-DRG über die KVSH

Rückwirkend zum 1. Januar 2024 können Sie die KVSH mit der Abrechnung der Hybrid-DRG beauftragen.

Um Hybrid-DRG-Leistungen abrechnen zu können, müssen Sie die KVSH beauftragen. Senden Sie dazu bitte folgende Vereinbarung zur Abrechnung der Hybrid-DRG-Leistungen ausgefüllt und unterzeichnet zeitnah an die

Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein
Abt. Struktur und Verträge
Bismarckallee 1-6
23795 Bad Segeberg

Wichtiger Hinweis: Die Vereinbarung ist bei MVZ von Geschäftsleitung und ärztlicher Leitung und bei den BAG von allen BAG-Mitglieder zu unterschreiben.

• Einzelner Arzt
• BAG
• MVZ

Die Abrechnung für die Quartale 1 bis 4/2024 kann dann im Rahmen der Quartalsabrechnung erfolgen (Übergangsregelung). Hierfür erhebt die KVSH zunächst lediglich den aktuellen Verwaltungskostensatz (derzeit 2,2 %) zzgl. Umsatzsteuer (19 %). 

Der Vertrag gilt auch für die Abrechnung ab 2025. Hierfür entwickelt die KVSH derzeit ein elektronisches Abrechnungsverfahren im Mitgliederportal, welches von der Ermittlung der Hybrid-DRG bis zur Rechnungsstellung den gesamten Abrechnungsprozess abbildet.

Abrechnungsleitfaden

Dieser Abrechnungsleitfaden soll Ihnen im Rahmen der Übergangsregelung eine Hilfestellung bei der Quartalsabrechnung der Hybrid-DRG geben.

Weitere Voraussetzungen für die Abrechnung

Sollten Sie keine Genehmigung der KVSH der Qualitätssicherungsvereinbarung nach § 135 SGB V zum ambulanten Operieren gemäß § 115b SGB V haben, jedoch die Hybrid-DRG z. B. als Anästhesist abrechnen, müssen Sie sich diese von dem beteiligten Leistungserbringer (Operateur) nachweisen lassen.

Eine Ausnahme gilt bei belegärztlich tätigen Leistungserbringern, hier ist ein Nachweis der Belegarzt-Zulassung ausreichend.

Zur Ermittlung der Hybrid-DRGs benötigen Sie eine vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zertifizierte Groupersoftware. Die KVSH hat einen DRG-Grouper im Mitglieder-Portal sowie eine Anleitung zur Verfügung gestellt.

Folgende Leistungsbereiche sind derzeit über die Hybrid-DRG erfasst:

• Hernien-Eingriffe
• Entfernung von Harnleitersteinen
• Ovariektomien
• Arthrodesen der Zehengelenke
• Exzision eines Sinus pilonidalis

Haben Sie einen Eingriff aus dem Startkatalog der Hybrid-DRG-Verordnung erbracht, prüfen Sie mittels des DRG-Groupers, ob eine Hybrid-DRG ausgelöst wird (anderenfalls rechnen Sie den Eingriff nach EBM ab).

Für jede Hybrid-DRG hat die KBV eine Pseudo-Gebührenordnungsposition (Pseudo-GOP 83001 bis 83012) festgelegt, welche Ihnen mit dem nächsten Stammdaten-Softwareupdate für Ihr Praxisverwaltungssystem (PVS) zur Verfügung stehen wird. Für die aktuelle Abrechnung im 1. Quartal 2024 sind die Pseudo-GOPs ggf. vor dem Ansetzen manuell in das PVS einzupflegen.

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Zusätzlich ist es erforderlich, den OPS-Code sowie die Hauptdiagnose als Begründung für den Eingriff zu kennzeichnen. Hierfür tragen Sie zu der Pseudo-GOP den ICD-10-Code der jeweiligen Hauptdiagnose gemäß Kodiervorgaben der KBV in das freie Begründungsfeld (FK 5009) ein sowie den OPS-Code in die Feldkennung 5035, z. B. zur Pseudo-GOP 83003 den ICD-10-Code K40.00 und den OPS-Code 5-530.00.

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Die Hybrid-DRG ist mit der lebenslangen Arztnummer (LANR) des abrechnenden Arztes und der Betriebsstättennummer des Erbringungsortes (ggf. Nebenbetriebsstättennummer) zu kennzeichnen.

Teilnehmende Leistungserbringer, die aufgrund der Hybrid-DRG-Abrechnung keine EBM-Leistungen geltend machen können, kennzeichnen diese Fälle im Rahmen ihrer Quartalsabrechnung mit der 99115, damit für Sie begünstigende fallzahlbezogene Regelungen (wie z. B. der Wirtschaftlichkeitsbonus) weiterhin korrekt berechnet werden können.

Hinweis:

Bitte beachten Sie, dass bei der Abrechnung der Hybrid-DRG besondere Sorgfalt geboten ist, da mit Prüfungen und Korrekturen der Krankenkassen zu rechnen ist. Die Hauptdiagnose und der OPS-Schlüssel müssen im Grouper zu einer Hybrid-DRG führen, andernfalls ist mit einer Abweisung der Krankenkasse zu rechnen.

Was umfasst die Hybrid-DRG?

Die Leistungsvergütung der Fallpauschale, inklusive der Sachkosten, umfasst die Maßnahmen zur Operationsvorbereitung und -planung und endet mit dem Abschluss der postoperativen Nachbeobachtung, jeweils in der Einrichtung, in der die Operation, durchgeführt werden.

Sofern Sie bereits Leistungsbestandteile nach EBM oder gegenüber des Kostenträgers (z. B. Sachkosten) abgerechnet haben, können Sie in diesen Fällen keine Hybrid-DRG mehr abrechnen.

Die Fallpauschale ist immer nur einmal und nur von einem Arzt (Operateur/Anästhesist) berechnungsfähig. Laut Hybrid-DRG-Verordnung wird die Vergütung nach Abzug der Kosten unter den beteiligten Leistungserbringern nach interner Vereinbarung aufgeteilt.

Prä- und postoperative Leistungen

Mit dem Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 708. Sitzung ist geregelt worden, dass Haus- und Fachärzte prä- und postoperative Leistungen auch bei Eingriffen nach Paragraf 115f SGB V über den EBM abrechnen können, weil Voruntersuchungen und Nachsorgen grundsätzlich nicht von der Hybrid-DRG umfasst sind.  Die Regelung gilt rückwirkend ab 1. Januar 2024 und ist vorerst bis Ende Dezember 2024 befristet. Nähere Informationen: KBV-Praxisnachricht vom 28.03.2024.

Weitere Informationen

• KBV Praxisnachrichten mit Informationen zur Abrechnung sowie Beispielen (07.03.2024)
• KBV Abrechnungsvereinbarung (Hybrid-DRG-AV)
• InEK Grouper / Zertifizierungen
• BMG: Hybrid-DRG-V
• Abrechnungsinformation der KVSH (27.03.2024)
• Abrechnungsinformation der KVSH (04.04.2024)

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