Klarstellung Hausarztvermittlungsfall

Klarstellung zum Hausarztvermittlungsfall

Im Newsletter vom 3. Januar 2023 haben wir Sie darüber informiert, was sich durch das GKV-Finanzstabilisierungsgesetz im Umgang mit der Terminvermittlung geändert hat. Aufgrund zahlreicher Nachfragen zu der korrekten Umsetzung des Hausarztvermittlungsfalls erläutern wir Ihnen die zwingenden Voraussetzungen zur Vermittlung eines dringend erforderlichen Behandlungstermines.

Das Prinzip

Die hier auflaufenden Fragen und Beschwerden zeigen an, dass die Vorgaben zum Hausarztvermittlungsfall teilweise falsch als Recht von Facharztpraxen auf eine terminierte Überweisung interpretiert werden. Es obliegt den Hausärzten vielmehr aus eigener medizinischer Verantwortung, den Hausarztvermittlungsfall auszulösen. Hierfür gibt es entweder eine medizinische Angemessenheit oder es besteht eine Unzumutbarkeit mit Blick auf den Patienten. 

Es ist nicht zulässig, dass Patienten vonseiten einer Facharztpraxis mit einer bestehenden regulären Überweisung zum Hausarzt zurückgeschickt werden, um diese in einen Hausarzt-Vermittlungsfall eintauschen zu lassen. Ebenfalls ist es nicht zulässig, eine eigene Terminvergabe abseits medizinischer Gründe zu verweigern und einen Hinweis auf einen vermeintlichen Überweisungszwang auszusprechen.

Im Rahmen der offenen Sprechstunde, welche 2019 gesetzlich für die Augenärzte, Chirurgen, Gynäkologen, Hautärzte, HNO-Ärzte, Psychiater, Neurologen, Nervenärzte, Orthopäden und Urologen mit einer Mindeststundenzahl von 5h (bei vollem Versorgungsauftrag) in der Woche eingeführt wurde, ist es ohnehin ausgeschlossen, eine Behandlung zwingend an einen Überweisungsschein zu knüpfen. Die KVSH erwartet im Übrigen von diesen Arztgruppen, dass sie (sofern bisher nicht geschehen) ihre offenen Sprechstunden im eKVSH-Portal angeben. Eine abweichende Handhabung ist mit Auslaufen der Pandemie nicht mehr möglich.

Bitte beachten Sie unbedingt diese vorgeschalteten Hinweise, da andernfalls die haus- und fachärztliche Zusammenarbeit Schaden nehmen wird. Außerdem können Sie davon ausgehen, dass die Handhabung dieser Regeln von Seiten der Politik sehr genau beobachtet werden wird. Richtig angewandt, ist die Regelung sowohl medizinisch als auch wirtschaftlich vorteilhaft für Patienten und alle beteiligten Praxen. Die nachfolgenden Erläuterungen bilden noch einmal alle zu beachtenden formalen Vorgaben ab. 

Das Nähere

Für Hausärzte oder Kinder- und Jugendmediziner, die für ihre Patienten einen dringenden Termin bei einem Facharzt, einem Psychotherapeuten oder einer kinderärztlichen Schwerpunktpraxis vereinbaren, hat sich zum 1. Januar 2023 die Bewertung der GOP 03008/04008 (Zuschlag für die Vermittlung eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungstermins) von bisher 10 auf 15 Euro erhöht. Während die herkömmlichen Überweisungen nach wie vor der Regelfall bleiben, sind an einen Hausarztvermittlungsfall erweiterte Bedingungen geknüpft. Darauf müssen Hausärzte und Fachärzte insbesondere achten:

Hausarzt

• Die Feststellung einer Behandlungsnotwendigkeit und einer Terminvermittlung liegt in der Verantwortung und Zuständigkeit des Haus- bzw. Kinderarztes. Weder der Wunsch eines Facharztes noch eines Patienten, sondern allein die medizinische Notwendigkeit bestimmt, ob der Hausarzt eine Vermittlung selbst oder über sein Team vornimmt oder nicht.
• Falls der Hausarzt eine eigenständige Vermittlung für erforderlich hält, organisiert er einen konkreten Termin beim Facharzt und teilt dem Patienten das Datum, die Uhrzeit und die behandelnde Facharztpraxis bzw. die kinderärztliche Schwerpunktpraxis mit.
• Die Absprache des verbindlichen Termins hat nicht zwingend telefonisch zu erfolgen. Andere Medien wie z. B. Portallösungen oder individuelle Vereinbarungen sind zulässig, ebenso verbindliche organisatorische Absprachen, die einen konkreten Termin garantieren. 
• Die Ausstellung eines Überweisungsscheines ist zwingend erforderlich. Angaben zum Termin oder BSNR auf dem Überweisungsschein sind möglich und anzuraten, aber nicht verpflichtend.
• Eine Terminvermittlung zwischen dem 24. und 35. Tag ist gesondert zu begründen (Feldkennung 5009).
• Die Abrechnung der Vermittlung durch den Hausarzt erfolgt mit der GOP 03008/04008 unter Angabe der BSNR der Facharztpraxis.
• Die Dokumentation der Terminvermittlung erfolgt in der hausärztlichen Patientenakte.

Facharzt

• Der vom Hausarzt vermittelte konkrete Termin ist grundsätzlich verbindlich. Sofern es durch eine Absprache zwischen Facharztpraxis und dem Patienten nachfolgend zu einem früheren Termin kommt, ist dies zulässig.
• Die Abrechnung erfolgt auf dem Überweisungsschein mit Kennzeichnung der Vermittlungsart.
• Die Höhe des abrechenbaren Zuschlags ist abhängig von der Anzahl der Kalendertage nach der Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt bis zum Tag der Behandlung.
• Es ist unzulässig, Patienten mit herkömmlicher Überweisung oder ohne Überweisung zurück zum Hausarzt zu schicken, um einen Hausarztvermittlungsfall anzufordern.
• Eine Weiterleitung des Patienten an eine andere Facharztpraxis stellt keine Ausweitung des Hausarztvermittlungsfalls dar.

Kein Hausarztvermittlungsfall

Ein Hausarztvermittlungsfall liegt nicht vor

• bei Anforderung durch den Facharzt
• auf Wunsch des Patienten
• wenn keine medizinische Notwendigkeit vorliegt
• wenn eine Terminvermittlung durch die TSS oder eine eigenständige Terminvereinbarung durch den Patienten zumutbar ist (z. B. herkömmliche Überweisung)